男性泌尿生殖三角 Urogenital Triangle - Male

男性泌尿三角的操作步驟與訣竅見影片說明最後。

  1. 影片第一段：由前方觀察切半的陰莖。

    1. 陰莖由三個海綿體所構成，上方一對大型的海綿體為陰莖海綿體corpora cavernosa，下方則由小型單一的尿道海綿體corpus spongiosum構成，尿道海綿體會形成陰莖前端的膨大處龜頭glans of penis。將陰莖切半後，可清楚觀察到陰莖海綿體及尿道海綿體的剖面。

    2. 尿道海綿體的基部膨大形成陰莖球bulb of penis，海綿體尿道spongy urethra會由此處進入尿道海綿體。

  2. 影片第二段：由前方觀察陰莖背部的神經血管供應，皮膚與淺層筋膜皆已去除。

    1. 將陰莖的皮膚去除後，可觀察到陰莖背部淺層靜脈superficial dorsal vein of penis，由陰莖淺層的皮膚及皮下組織的靜脈血會回流至此靜脈，之後再回流至外陰靜脈external pudendal vein (請參照Lower Limb的Anterior Thigh NAV影片)。

    2. 將陰莖的深層筋膜去除後，可觀察到深層的神經與血管。陰莖背部深層神經與血管會與深層筋膜緊密黏結，若找得不夠深會不易發現。位於最中央的為單一一條的陰莖背部深層靜脈deep dorsal vein of penis，往外側為左右各一的陰莖背部動脈dorsal artery of penis，於動脈更外則為陰莖背部神經dorsal nerve of penis。其中陰莖背部深層靜脈負責回收海綿體的靜脈血，再直接送回前列腺周邊的靜脈叢；陰莖背部動脈則供應海綿體周圍的纖維組織；至於陰莖的感覺及交感神經主要來自於陰莖背部神經，此神經為會陰神經深枝的終末枝。

  3. 影片第三段：將陰莖往上移開，觀察泌尿生殖三角。泌尿生殖三角的界線前方為恥骨聯合pubic symphysis，前外側為坐恥枝ischiopubic ramus，後外側為坐骨粗隆ischial tuberosities。於此段影片中先觀察位於會陰淺陷凹superficial perineal pouch相關的結構。

    1. 陰莖根部root包括陰莖球bulb和一對的陰莖腳crura of penis，其中陰莖球由尿道海綿體基部膨大所形成，陰莖腳則由一對的陰莖海綿體則貼著兩側的坐恥枝下行。其中球海綿體肌bulbospongiosus包覆著陰莖球及陰莖海綿體的近端部分，坐骨海綿體肌ischiocavernosus則包覆陰莖腳。此兩塊肌肉可以幫助男性的勃起與尿液、精液的排空，因此雖然女性也有相同肌肉，但是男性的肌肉會發達許多。

    2. 淺會陰橫肌superficial transverse perineal muscle位於泌尿生殖三角的後緣，為細長、橫走的肌肉，會和球海綿體肌一同附著於正中央的會陰體perineal body (影片中未顯示)，可以共同幫助支撐骨盆膈pelvic diaphragm，此外淺會陰橫肌收縮可以提供一個穩定的基礎讓陰莖勃起。

    3. 位於淺層三塊肌肉間、隱約可見堅韌的白色膜為會陰膜perineal membrane，於會陰膜的下方空間即為會陰深陷凹deep perineal pouch，包含深層的肌肉及神經、血管。

    4. 會陰的神經及血管供應主要來自於陰部神經pudendal nerve和內陰血管internal pudendal vessels的淺層分枝，此兩者均由坐骨大孔離開骨盆、但馬上由坐骨小孔回骨盆腔，進入陰部管pudendal canal，並發出下直腸神經與血管inferior rectal nerve and vessel分布至肛門周邊區域 (請參照Pelvis & Perineum的Anal Triangle影片)。離開陰部管後，成為會陰神經及血管perineal nerve and vessels供應外陰部。

  4. 影片第四及五段：已將骨盆及會陰對半切開。於影片中觀察位於會陰深陷凹deep perineal pouch中的神經與血管。

    1. 先找出淺會陰橫肌，因為陰部管中的神經與血管會於此肌的外側端附著處離開陰部管進入會陰。

    2. 內陰動脈internal pudendal artery離開陰部管後，會分為幾個分枝，影片中去掉大部分的靜脈，以觀察動脈的分布。

      1. 會陰動脈perineal artery又稱為淺會陰動脈superficial perineal artery，其分支會由淺會陰橫肌的淺層及深處通過，供應會陰淺陷凹superficial perineal pouch的肌肉，其終端枝在男性稱為後陰囊動脈posterior scrotal artery、女性為後陰唇動脈posterior labial artery，會由後方供應陰囊或陰唇的皮膚及淺層筋膜。

      2. 內陰動脈的深層分枝走在會陰深陷凹、白色的會陰膜深處，包在深會陰橫肌deep transverse perineal muscle及尿道外括約肌external urethral sphincter內，為了清楚觀察血管，這些深層肌肉皆已去除。深會陰動脈又分為幾個小分支，其中供應陰莖球的為artery of bulb，有時會額外出現一條較細的動脈也供應陰莖球及尿道，稱為accessory artery of bulb或尿道動脈urethral artery。深枝繼續往前、越過陰莖腳的深處，成為兩條終端枝。其中陰莖背部動脈dorsal artery of penis，負責供應陰莖的皮膚、纖維組織及尿道海綿體。至於陰莖深部動脈deep artery of penis，此動脈進入陰莖腳後成為陰莖海綿體深處的動脈，會供應勃起組織。影片中將陰莖腳從中切開，可清楚觀察到陰莖背部動脈及陰莖深部動脈的分布及走向。

    3. 陰部神經離開陰部管後，分為兩枝。其中會陰神經perineal nerve以再分為淺、深枝superficial and deep branches，除了供應陰囊的感覺神經 (後陰囊神經) 外，也會發出肌肉枝支配會陰的肌肉。另外一個分支為陰莖背部神經dorsal nerve of penis，最後會走在陰莖背部動脈的外側，內含陰莖的感覺及交感神經。

  5. 影片第六段：由後方觀察肛門及會陰三角。

    1. 先確認肛門及坐骨粗隆ischial tuberosity的位置。影片中薦粗隆韌帶已移除，因此能清楚觀察到陰部神經及內陰動脈的主幹。此兩結構會先發出下直腸分支inferior rectal branch供應肛門周邊結構。

    2. 陰部神經往前進入會陰三角，分為兩枝，其中的會陰枝以淺會陰橫肌為界，分為深、淺枝，分別走在淺會陰橫肌的前、後方。最深處的分枝則為陰莖背部神經。

操作步驟與訣竅：

  1. 會陰部充滿脂肪，淺層的神經及血管分枝眾多。由於神經與血管主幹由深處陰部管到此區域，所以不用浪費時間做淺層的眾多分支，可以直接先去除會陰三角後半部的脂肪、以免干擾視野。基本上只要從正中線切開脂肪，就不會傷到任何重要構造。陰莖球雖位於正中，但按壓會有彈性及韌度，跟脂肪與結締組織處感不同。

  2. 大致清除淺層多餘脂肪後，摸到坐恥枝及坐骨粗隆後，大概推估陰部管位置後、用小剪分離剩餘的脂肪，試著找到內陰動脈及陰部神經主幹，再順著主幹找分枝。

  3. 陰莖切對半切前，請先確實將陰囊皮膚及脂肪從中線分兩半、露出下刀面。切開皮膚及脂肪後，務必於龜頭處找到尿道，用探針或是小鎳插入尿道，以尿道為指引將陰莖對半切、才不會切偏一邊。若切歪，之後要辨認外陰部肌肉或構造會比較困難。

  4. 陰莖腳可以用手指用力按壓，從陰莖體往兩側、沿恥骨下枝按壓，找到約小指粗、有彈性的條狀物即為陰莖腳。

  5. 淺會陰橫肌一般極薄，有時會跟會陰橫動脈transverse perineal artery混淆，分離血管時不小心就會弄斷。淺會陰橫肌若無法分辨，深、淺會陰神經就無法區別。